Indonesia Discover –
Saat Anda menghadapi masalah kesehatan, hal terakhir yang Anda perlukan adalah tagihan kejutan untuk perawatan yang Anda pikir sudah ditanggung. Itu sebabnya memahami proses otorisasi sebelumnya adalah kunci untuk layanan kesehatan Anda.
Proses otorisasi sebelumnya dapat dijelaskan seperti ini: Dalam beberapa kasus, dokter Anda akan merekomendasikan rencana perawatan yang mungkin tidak ditanggung oleh asuransi Anda. Inilah saatnya mereka perlu mendapatkan persetujuan dari penyedia asuransi Anda untuk mengetahui apakah rencana Anda dapat menanggungnya. Proses persetujuan ini disebut otorisasi sebelumnya, dan mendapatkannya sebelum Anda mendapatkan perawatan berarti perawatan tersebut sesuai dan dapat ditanggung oleh manfaat rencana kesehatan Anda. Namun penting untuk diingat bahwa jumlah yang akan Anda bayarkan bergantung pada rincian manfaat spesifik Anda dan di mana Anda mendapatkan perawatan.
Untuk mengetahui apakah suatu obat memerlukan izin sebelumnya, periksa formularium obat rencana asuransi Anda. Jika Anda anggota HealthPartners, Anda dapat memeriksa cakupan obat Anda secara online. Persyaratan untuk perawatan dan prosedur medis lainnya, serta pengobatan yang diberikan oleh penyedia layanan atau di klinik atau rumah sakit (seperti beberapa obat suntik) dapat ditemukan dalam dokumen tunjangan Anda dan kriteria cakupan rencana Anda. Dan jika Anda tidak yakin, Anda selalu dapat menghubungi Layanan Anggota.
Di bawah ini Anda akan mempelajari mengapa perusahaan asuransi memiliki persyaratan otorisasi sebelumnya, bagaimana prosesnya bekerja, dan apa yang harus dilakukan jika klaim Anda ditolak.
Mengapa perusahaan asuransi mengandalkan proses otorisasi sebelumnya
Penyedia asuransi kesehatan Anda memiliki banyak alasan untuk memerlukan proses otorisasi sebelumnya dalam situasi tertentu. Fokus mereka adalah agar Anda mendapatkan perawatan yang tepat dan berbasis bukti dalam jaringan ketika diperlukan secara medis.
1. Pelayanan berbasis bukti dan jaminan kualitas
Setiap dokter bukanlah ahli dalam setiap jenis pengobatan atau obat yang ada di pasaran. Inilah sebabnya mengapa rencana kesehatan mempunyai dokter, apoteker, dan pihak lain yang bertugas memastikan mereka mengetahui inovasi atau pengobatan terbaru. Sebagian besar rencana juga mengaitkan kriteria cakupannya dengan hasil uji klinis yang memastikan pengobatan tersebut direkomendasikan untuk pasien dalam situasi anggota. Mereka meninjau literatur medis, pedoman masyarakat profesional dan banyak lagi untuk memastikan anggota mendapatkan perawatan yang diperlukan secara medis dan berbasis bukti.
2. Keterjangkauan
Ada banyak jenis perawatan yang melakukan hal yang sama dengan biaya yang sangat berbeda. Misalnya, obat resep bermerek mahal mungkin tersedia sebagai obat generik. Ini memberikan terapi yang sama tetapi biayanya lebih murah. Proses otorisasi sebelumnya memastikan Anda mendapatkan perawatan yang direkomendasikan dengan biaya yang lebih terjangkau jika memungkinkan.
3. Memastikan setiap orang mendapatkan apa yang mereka butuhkan
Melalui proses otorisasi sebelumnya juga membantu penyedia asuransi memastikan bahwa orang-orang yang membutuhkan obat-obatan atau perawatan tertentu dapat mengaksesnya, terutama jika obat-obatan atau perawatan tersebut terbatas. Misalnya, obat-obatan yang dirancang untuk membantu penderita diabetes terkadang digunakan oleh orang yang tidak menderita diabetes karena alasan lain. Jika obat-obatan tersebut sulit didapat, proses otorisasi sebelumnya dapat membantu memastikan anggota yang menggunakan obat tersebut untuk tujuan yang dimaksudkan mendapatkan akses yang cukup terhadap obat tersebut.
4. Tidak ada tagihan kejutan
Proses ini juga berarti bahwa Anda sebagai pasien mengetahui bagaimana pengobatan Anda akan ditanggung sebelum Anda mendapatkannya. Ketika penyedia asuransi Anda telah mengevaluasi rencana perawatan Anda sebagai bagian dari proses otorisasi sebelumnya, Anda juga akan memiliki gambaran yang lebih baik tentang jumlah yang dapat Anda bayarkan. Setelah disetujui, periksa manfaat Anda untuk melihat berapa porsi tagihan Anda dan berapa pembagian biaya untuk perawatan Anda. Itu lebih menenangkan pikiran Anda.
Cara kerja proses otorisasi sebelumnya
Saat dokter Anda meresepkan obat, rangkaian pengobatan, atau tes baru, Anda mungkin ingin memastikan apakah langkah otorisasi sebelumnya dari penyedia asuransi Anda diperlukan. Anda dapat menanyakannya kepada tim layanan keuangan klinik Anda atau tim layanan anggota penyedia asuransi Anda untuk menentukan hal ini. Anda juga dapat meninjau dokumen manfaat rencana Anda.
Dalam kebanyakan kasus, tim perawatan Anda akan mengirimkan permintaan ke penyedia asuransi Anda untuk mendapatkan otorisasi sebelumnya. Rumah sakit atau klinik yang lebih besar mungkin memiliki spesialis proses otorisasi sebelumnya yang tugasnya mengetahui peraturan dan menghubungi penyedia asuransi atas nama Anda – dan dokter Anda –.
Mereka akan memberikan dokumentasi dan kode medis yang diperlukan sehingga penyedia asuransi Anda mengetahui jenis perawatan yang Anda cari dan dapat mengevaluasinya melalui proses otorisasi sebelumnya.
Siapa yang bertanggung jawab atas proses otorisasi sebelumnya
Jika permintaan otorisasi sebelumnya perlu diserahkan ke perusahaan asuransi Anda, Anda tidak perlu melakukan lebih banyak hal. Tugas untuk memulai proses otorisasi sebelumnya biasanya berada di tangan dokter, klinik, atau rumah sakit Anda kecuali Anda menemui penyedia yang tidak terikat kontrak dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Peran perawat dalam otorisasi sebelumnya
Perawat seringkali memainkan peran penting dalam proses otorisasi sebelumnya. Kadang-kadang, klinik atau rumah sakit memiliki “perawat otorisasi sebelumnya” yang ditunjuk yang mengawasi perolehan semua otorisasi sebelumnya yang diperlukan untuk pasien dalam perawatan mereka. Dalam kasus lain, perawat dokter Anda mungkin akan menghubungi Anda dengan langkah selanjutnya dan informasi terbaru mengenai permintaan otorisasi Anda sebelumnya. Perawat biasanya juga menjadi titik kontak Anda untuk komunikasi antara Anda, dokter, dan perusahaan asuransi Anda mengenai permintaan otorisasi Anda sebelumnya.
Obat-obatan tertentu memerlukan izin terlebih dahulu
Anda memerlukan izin sebelumnya dari penyedia asuransi Anda untuk beberapa obat resep. Salah satu alasannya adalah untuk memastikan obat-obatan berbiaya tinggi yang diresepkan sesuai dengan bukti medis tentang cara kerjanya. Penting untuk memastikan bahwa obat-obatan digunakan dengan cara yang benar oleh anggota yang benar-benar akan memperoleh manfaat darinya.
Selalu hubungi Layanan Anggota atau periksa formularium rencana Anda secara online untuk memastikan apakah obat Anda memerlukan langkah otorisasi sebelumnya. Anda juga akan menemukan persyaratan pemberian obat jika perlu diberikan oleh dokter. Dalam beberapa kasus, jenis obat suntik tertentu hanya dapat diberikan oleh dokter, dan mungkin lebih terjangkau jika dilakukan di klinik dibandingkan di rumah sakit. Paket asuransi Anda dapat membantu Anda menentukan lokasi terbaik untuk menerima obat Anda.
Penting untuk memeriksa formularium dan kriteria cakupan Anda setiap tahun untuk melihat apakah ada yang berubah, dan sebelum Anda mendaftar pada rencana baru untuk memahami persyaratan apa yang ada untuk pengobatan Anda. HealthPartners memberi tahu anggota yang terkena dampak ketika perubahan formularium dilakukan, jadi pastikan juga meninjau komunikasi yang dikirimkan kepada Anda secara langsung. Jika Anda anggota HealthPartners, Anda dapat menemukan informasi terbaru tentang cakupan resep Anda secara online.
Otorisasi sebelumnya untuk spesialis
Jika dokter layanan primer Anda merujuk Anda ke spesialis dalam jaringan, spesialis tersebut dapat menentukan program perawatan. Dalam hal ini, spesialis akan bertanggung jawab atas proses otorisasi sebelumnya. Contohnya adalah dokter layanan primer yang mengirim Anda ke ahli bedah ortopedi yang mengatakan Anda memerlukan penggantian lutut. Dokter bedah ortopedi Anda kemudian akan bertanggung jawab untuk mendapatkan izin sebelumnya yang diperlukan untuk perawatan Anda. “Dokter yang memesan”, orang yang melakukan perawatan Anda, hampir selalu bertanggung jawab atas izin sebelumnya.
Mengirimkan sendiri permintaan otorisasi sebelumnya
Dalam kasus yang jarang terjadi, Anda mungkin perlu mengirimkan sendiri permintaan otorisasi sebelumnya. Jika demikian, Anda memerlukan dokumentasi dari dokter Anda yang memberikan diagnosis Anda dan kode tagihan medis yang terkait dengan rencana perawatan Anda. Anda juga harus mengetahui nama spesialis dan lokasi lain tempat Anda akan menerima perawatan untuk prosedur yang Anda minta izinnya.
Anggota HealthPartners dapat memulai dan meninjau status permintaan otorisasi sebelumnya, mengakses formulir, dan mempelajari lebih lanjut tentang persyaratan otorisasi sebelumnya secara online.
Berapa lama Anda harus menunggu untuk keputusan otorisasi sebelumnya
Untuk permintaan otorisasi medis sebelumnya, biasanya menunggu beberapa hari, namun bisa memakan waktu beberapa minggu jika kasusnya rumit atau ada banyak bolak-balik antara perusahaan asuransi dan penyedia Anda. Jika diperlukan, permintaan ini dapat diajukan dengan segera, yang akan mengingatkan tim bahwa permintaan tersebut perlu ditinjau dengan cepat karena urgensi medis.
Sebagian besar permintaan otorisasi sebelumnya terkait dengan kebutuhan pengobatan atau farmasi diproses dalam waktu 24 jam.
Otorisasi sebelumnya sering kali habis masa berlakunya
Setelah Anda memperoleh persetujuan otorisasi sebelumnya dari perusahaan asuransi Anda, penting untuk memulai pengobatan Anda secepat mungkin. Karena kesehatan Anda dapat berubah dengan cepat, perusahaan asuransi Anda akan menetapkan batas waktu validitas permintaan otorisasi Anda yang telah disetujui sebelumnya. Tergantung pada jenis yang disetujui, ini mungkin berlaku selama beberapa minggu, bulan, atau kunjungan tertentu. Sebagian besar otorisasi sebelumnya tidak bertahan lebih dari 12 bulan.
Perbedaan antara otorisasi sebelumnya, pra-sertifikasi, dan penentuan sebelumnya
Otorisasi sebelumnya dan prasertifikasi adalah istilah yang dapat digunakan secara bergantian.
Penentuan awal tidak diperlukan untuk anggota HealthPartners, namun beberapa penyedia asuransi mungkin memintanya. Ini adalah cara lain untuk menunjukkan kebutuhan Anda akan suatu prosedur. Tim perawatan Anda mungkin akan dimintai catatan medis atau foto yang menunjukkan bahwa rencana perawatan Anda diperlukan secara medis. Beberapa perusahaan asuransi mungkin merekomendasikan untuk melalui proses penentuan sebelumnya untuk memastikan bahwa dokter Anda merekomendasikan layanan berdasarkan pedoman kebutuhan medis standar, namun HealthPartners akan menanggung masalah ini dalam proses otorisasi normal sebelumnya.
Namun meskipun sudah ditentukan sebelumnya, Anda mungkin masih perlu membuat permintaan otorisasi resmi sebelumnya, bergantung pada rencana Anda.
Apa yang harus dilakukan jika permintaan otorisasi Anda sebelumnya ditolak
Jika permintaan otorisasi Anda sebelumnya ditolak, ini mungkin karena ada opsi alternatif yang dapat menghemat uang Anda atau memberikan hasil yang lebih baik. Ini bisa berupa obat versi generik atau prosedur yang lebih baru dan tidak terlalu invasif. Mungkin juga karena perawatan yang diminta tidak diperlukan secara medis atau tidak ditanggung oleh rencana kesehatan Anda. Misalnya, banyak perusahaan asuransi tidak menanggung prosedur kosmetik kecuali jika diperlukan secara medis.
Bicarakan dengan dokter Anda tentang pilihan pengobatan alternatif yang direkomendasikan oleh perusahaan asuransi Anda. Mungkin ada opsi lain yang ditanggung oleh asuransi Anda dan akan memberikan hasil yang sama atau lebih baik. Semua perusahaan asuransi memiliki proses untuk mengajukan banding jika Anda ingin permintaan Anda dipertimbangkan kembali. Atau Anda dapat memilih untuk membayar sendiri pengobatan atau pengobatannya, tanpa asuransi Anda berlaku.
Di mana menemukan informasi biaya dan cakupan HealthPartners
Anggota asuransi HealthPartners yang ada dapat menemukan informasi transparansi biaya secara online.
Untuk informasi lebih lanjut tentang apa yang ditanggung dan apa yang mungkin memerlukan izin sebelumnya, lihat kriteria cakupan HealthPartners atau hubungi Layanan Anggota di nomor telepon pada kartu asuransi Anda.
