Indonesia Discover –
Apakah Anda mengunjungi kantor dokter untuk perawatan rutin atau berakhir di ruang gawat darurat karena patah pergelangan tangan, Anda mungkin pernah menerima tagihan medis. Tapi tahukah Anda apa yang terjadi sebelum tagihan tersebut sampai kepada Anda?
TIDAK? Kamu tidak sendiri. Proses klaim medis masih menjadi misteri bagi banyak orang, dan membaca klaim medis atau tagihan yang datang dari kantor dokter Anda tidak selalu mudah. Namun jangan khawatir, kami akan memandu Anda melalui segala hal yang perlu Anda ketahui – mulai dari jenis klaim hingga cara pengajuannya, dan segala sesuatu di antaranya.
Apa yang dimaksud dengan klaim medis?
Klaim medis adalah faktur (atau tagihan) yang diserahkan oleh kantor dokter Anda ke perusahaan asuransi kesehatan Anda setelah Anda menerima perawatan. Setiap klaim memiliki daftar kode unik yang menggambarkan perawatan yang Anda terima dan membantu proses rencana kesehatan Anda serta membayarnya lebih cepat.
Anggota HealthPartners dapat melihat klaim medis yang diproses di akun online mereka kapan saja.
Jenis klaim yang umum
Ada berbagai jenis klaim, bergantung pada perawatan yang Anda dapatkan dan paket atau produk yang Anda miliki, termasuk:
Klaim medis
Tagihan yang dikirimkan dokter Anda ke perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk perawatan medis Anda. Ini bisa dari kantor dokter, layanan darurat, rumah sakit, ruang gawat darurat atau penyedia lain yang merawat tubuh Anda.
Klaim gigi
Tagihan yang dikirimkan oleh kantor dokter gigi, ortodontis, atau ahli bedah mulut Anda ke asuransi kesehatan untuk perawatan gigi Anda.
Klaim apotek
Tagihan yang dikirimkan apotek Anda ke perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk obat-obatan yang Anda dapatkan. Ini bisa untuk resep biasa atau untuk obat-obatan yang Anda perlukan saat menerima perawatan lain, seperti di rumah sakit. Dalam hal ini, Anda mungkin memiliki klaim medis dan farmasi untuk kunjungan perawatan yang sama.
Klaim rencana kesehatan yang diarahkan konsumen (CDHP).
Klaim yang Anda ajukan untuk biaya perawatan kesehatan yang telah Anda bayarkan dapat diganti melalui rekening sebelum pajak, seperti rekening pengeluaran fleksibel (FSA) atau rekening penggantian biaya kesehatan (HRA). Ini mungkin termasuk tagihan yang Anda terima untuk perawatan atau resep, serta pengeluaran lain yang disetujui seperti kacamata atau obat-obatan yang dijual bebas. Ini diserahkan oleh Anda langsung ke perusahaan yang mengelola FSA atau HRA Anda.
Bagaimana klaim medis dibuat
Jika Anda menerima perawatan dalam jaringan rencana Anda, kantor dokter Anda akan mengajukan klaim atas nama Anda. Ini terjadi secara otomatis dan biasanya Anda tidak perlu terlibat dalam prosesnya.
Namun jika Anda menerima layanan di luar jaringan, Anda mungkin perlu mengajukan klaim sendiri. Jika Anda anggota HealthPartners, cara terbaik untuk melakukannya adalah dengan mengajukan klaim secara online.
Berapa lama Anda harus mengajukan klaim medis untuk layanan di luar jaringan
Untuk memastikan tagihan medis Anda diproses dengan cepat dan dibayar tepat waktu, semakin cepat Anda mengajukan klaim medis, semakin baik. Banyak perusahaan asuransi kesehatan memberi Anda waktu hingga 90 hari setelah tanggal Anda menerima perawatan.
Cara kerja pemrosesan klaim layanan kesehatan
Mari ikuti siklus hidup klaim medis mulai dari Anda check in di ruang praktik dokter hingga Anda menerima tagihan:
- Anda mengisi formulir penerimaan pada janji temu Anda dengan informasi pribadi dan rincian asuransi Anda.
- Kantor dokter memverifikasi informasi asuransi Anda.
- Anda menerima perawatan. Dokter atau tim perawatan Anda membuat catatan dalam rekam medis Anda tentang perawatan yang Anda terima, apa yang Anda bicarakan, dan obat apa pun yang diresepkan untuk Anda pada kunjungan tersebut.
- Catatan dokter Anda disalin ke dalam kode medis standar untuk menjelaskan perawatan yang Anda terima dan alasannya.
- Spesialis penagihan medis di kantor dokter memasukkan harga yang dikenakan klinik untuk setiap kode medis ke dalam formulir klaim asuransi kesehatan. Ini sering kali merupakan proses otomatis dan memberi tahu perusahaan asuransi Anda biaya perawatan yang Anda terima.
- Klaim Anda ditransfer dari kantor dokter Anda ke perusahaan asuransi kesehatan Anda. Hal ini sering dilakukan secara elektronik.
Kantor dokter Anda memutuskan seberapa sering mereka mengirimkan klaim. Banyak yang mengirimnya setiap hari, namun ada juga yang mengirimnya mingguan atau bahkan bulanan. Mereka juga dapat mengirimkan klaim untuk jenis perawatan tertentu secara berkelompok – misalnya jika Anda mendapat beberapa janji terapi fisik, klaim mungkin dikirim dalam tiga atau empat kunjungan sekaligus. Cara kantor dokter Anda mengirimkan klaim akan memengaruhi seberapa cepat dan bagaimana rencana kesehatan Anda membayarnya.
- Perusahaan asuransi kesehatan Anda memastikan informasi yang dikirim oleh kantor dokter Anda sesuai dengan kode medis standar, kemudian membandingkannya dengan manfaat rencana kesehatan Anda dan mencari tahu apa yang dibayar oleh rencana Anda dan jumlah utang Anda. Jika ada perbedaan kode, perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin mengirimkan pertanyaan kembali ke kantor dokter Anda untuk mengklarifikasi perawatan apa yang Anda terima.
Kode tersebut harus benar karena dapat mengubah manfaat yang ditanggung oleh perawatan Anda. Misalnya, jika kode medis menunjukkan bahwa Anda menjalani pemeriksaan mammogram, hal itu biasanya tercakup dalam manfaat layanan pencegahan rencana Anda. Tetapi jika kodenya untuk a diagnostik mammogram, yang menunjukkan Anda memiliki gejala yang memerlukan mammogram untuk mendiagnosis suatu masalah. Hal ini kemungkinan besar tercakup dalam manfaat pencitraan diagnostik rencana Anda. Manfaat tersebut memiliki cakupan yang berbeda, jadi jumlah yang dibayarkan oleh paket Anda dan jumlah utang Anda akan berbeda.
- Paket kesehatan Anda menyelesaikan pemrosesan klaim. Ini mengirimkan pembayaran ke kantor dokter Anda untuk biaya yang ditanggung oleh rencana Anda dan memberi tahu mereka jumlah hutang Anda yang masih harus dibayar untuk menutupi seluruh biaya.
- Anda akan sering menerima penjelasan manfaat (EOB) dari perusahaan asuransi kesehatan Anda tentang klaim tersebut, menjelaskan bagaimana pembayarannya dan berapa utang Anda. Dan Anda akan menerima tagihan dari kantor dokter Anda untuk segala biaya yang tidak ditanggung oleh rencana Anda. Anda membayarnya langsung ke kantor dokter Anda.
Berapa lama perusahaan asuransi kesehatan harus membayar klaim
Paket kesehatan Anda harus memberi tahu Anda apakah klaim Anda diterima atau ditolak dalam waktu 30 hari kerja setelah menerima klaim. HealthPartners membayar sebagian besar klaim yang diajukan dalam waktu empat minggu.
Namun pemrosesan klaim bisa memakan waktu lebih lama jika semua informasi yang diperlukan tidak disertakan dalam pengajuan klaim asli, jika kode medis tidak cocok, atau jika terjadi kesalahan lain.
Cara membaca klaim medis dan EOB
Format klaim medis dan EOB Anda berbeda-beda di setiap perusahaan asuransi, namun biasanya mencakup istilah asuransi kesehatan umum seperti:
- Total biaya layanan: Ini adalah total biaya perawatan yang Anda terima. Jika Anda tidak memiliki asuransi, inilah jumlah yang akan ditagihkan kepada Anda.
- Tabungan anggota: Ini adalah diskon yang Anda peroleh dari total biaya layanan dengan menjadi anggota paket kesehatan Anda. Paket asuransi kesehatan seperti HealthPartners mewakili ratusan ribu anggota, sehingga mereka dapat menegosiasikan harga yang lebih terjangkau atas nama Anda.
- Paket dibayar: Ini adalah jumlah yang dibayarkan oleh rencana kesehatan Anda untuk perawatan Anda. Ini akan bervariasi berdasarkan jenis layanan, serta di mana Anda berada pada jumlah maksimum yang dapat dikurangkan atau dikeluarkan sendiri.
- Tanggung jawabku: Ini adalah jumlah utang Anda. Dokter, klinik, atau rumah sakit Anda akan mengirimkan tagihan sejumlah ini kepada Anda.
Pentingnya nomor klaim medis
Setiap klaim medis memiliki nomor klaim unik yang ditetapkan agar mudah diidentifikasi. Jadi, ketika Anda mereferensikan nomor tersebut kepada seseorang di klinik atau layanan anggota di perusahaan asuransi Anda, mereka akan mengetahui kunjungan apa yang Anda bicarakan dan lebih siap menjawab pertanyaan Anda.
Jika Anda anggota HealthPartners, Anda dapat menemukan nomor klaim di sudut kanan atas EOB Anda.
Bagaimana jika klaim saya ditolak?
Anda akan diberitahu di Penjelasan Manfaat jika klaim Anda ditolak, dan alasannya.
Klaim dapat ditolak karena berbagai alasan, termasuk karena rencana Anda tidak mencakup sebagian perawatan yang Anda terima, atau berasal dari klinik atau dokter yang tidak ditanggung. Hal ini juga dapat terjadi jika rencana kesehatan Anda belum menerima informasi tambahan yang diperlukan untuk memproses klaim, seperti rincian Koordinasi Manfaat.
Jika klaim Anda ditolak, Anda berhak meminta peninjauan ulang dengan mengajukan banding.
Mengajukan klaim medis ke HealthPartners
Jika Anda memiliki pertanyaan tentang cara mengajukan klaim di luar jaringan kepada kami, kami siap membantu.
Jika Anda adalah anggota HealthPartners, Anda dapat masuk ke akun online Anda untuk melihat klaim dan EOB Anda atau menghubungi Layanan Anggota di nomor di belakang kartu ID anggota Anda.
